«На прививку пойдете? Не, у меня самогонка есть!»
Репортаж о земской медицине из уездного N-ска, где врачи и пациенты очень любят друг друга и не очень любят власть
В России почти 15 лет работает программа «Земский доктор». Медикам, переезжающим на работу в сельскую местность и малые города, предлагают единовременные выплаты до двух миллионов рублей — в зависимости от региона и специализации.
Чиновники рапортуют о том, что постоянно «донастраивают» программу — говорят, она пользуется спросом и у нее «еще есть демографический потенциал».
Автор «Поля зрения» побывал N-ске, чтобы узнать, какова она — земская медицина на деле.
Все иллюстрации сгенерированы с помощью ChatGPT.
Все имена в тексте изменены по просьбе героев (в том числе, и «имя» города — на условный N-ск) в целях сохранения конфиденциальности и обеспечения их безопасности.
Программа «Земский доктор» работает в России с 2012 года. По данным Кремля, в России — больше полумиллиона врачей. Каждый девятый работает в сельской местности. Всего за время реализации программ «Земский доктор» и «Земский фельдшер» в сельскую местность и малые города привлекли почти 72 тысячи медиков. На это потратили почти 73 миллиарда рублей: то есть, примерно по миллиону рублей в расчете на одного специалиста
В больницу — на велосипеде
Ранним сентябрьским утром в городе N-ске (формально, это поселок городского типа; районный центр одного из регионов Поволжья — прим.ред.) малолюдно.
В ста метрах от железнодорожной станции (N-ск появился больше века назад как пристанционный поселок) — билборд к 80-летию победы в Великой Отечественной.
На обратной стороне — приглашение на военную службу по контракту «Настоящая работа для настоящих мужчин!», с QR-кодом.
Выплаты за первый год — от пяти миллионов рублей, единовременная при подписании контракта — два с половиной. Больше, чем по программе «Земский доктор».
Частный сектор перемешан с двух- и трехэтажными кирпичными домами. В поселке живут около семи тысяч человек.
На улицах почти безлюдно. По гладким асфальтовым дорогам проносятся местные авто: «Нива», «семерка», «девятка».
В густом тумане только несколько велосипедистов — женщин за 60 — колесят по улицам с котомками на руле.
В начале 2020-х здесь появились пункты выдачи маркетплейсов и тем упростили (а кому-то — и скрасили) провинциальные будни.
Велосипед — по-прежнему, основное средство передвижения в бесснежное время года. На нем едут в пункты выдачи заказов, за продуктами, к соседям, в гараж, и — в больницу.
На остановке с надписью «ЦРБ» у здания Центральной районной больницы пусто. На автопарковке — около 15 авто. На импровизированной велопарковке на ее территории — с десяток велосипедов.
В этом году впервые за последние годы в районе зафиксировали убыль населения. «Перекрыть рост смертности и снижение рождаемости пока не удается», — констатируют в местной газете.
На одного родившегося — четверо умерших: за год район теряет до целого населенного пункта.
В качестве одной из причин смертности врачи районной больницы называют «неестественные причины» — гибель на СВО.
Земская (сельская) медицина — система медицинской помощи сельскому населению в России, существовавшая с 1864 по 1917 год. Одна из ключевых реформ Александра II — появилась сразу после отмены крепостного права. Медпомощь оказывалась по принципу территориальной участковости (позже перекочевала в советскую систему здравоохранения, а затем — и в российскую медицину). Тогда земский врач был универсалом; зачастую, он остается им и сейчас.
«Ни котов, ни эмэртов»
На сайте районной больницы нет онлайн-записи. Врачи ведут прием по «живой очереди». Сюда едут со всего поселка, окрестных сел и деревень.
Светлые отремонтированные коридоры и современные лавочки в холлах сменяют старые — а местами, ветхие — врачебные кабинеты.
Двери в них открыты. Пациенты заходят без стука, а врачи никогда не выгоняют их обратно.
32-летняя терапевт Алена (имя и возраст изменены по просьбе героини — прим. ред.) — ее светлые волосы подколоты наверх, на джинсы и свитер накинут медицинский халат, на ногах кроссовки — ведет прием в крохотном кабинете.
В нем хватает места только им с медсестрой, небольшой кушетке, стулу для пациента и паре стеллажей для документов.
Кипы медкарточек заполонили все свободное место — они лежат даже на подоконнике с горшечными цветами. Регистратура закрыта на ремонт, и все бумажные дубликаты растасованы по кабинетам врачей.
В маленькой «подсобке» можно разве что повесить куртку, положить сумку и вскипятить чайник. Две кружки и третья — «дежурная», гостевая.
Сегодня на приеме сидят еще двое студентов-стажеров: они ютятся на кушетке, внимая каждому слову старших медиков.
— Мы, чай, самые лучшие тут в больнице. К кому, кроме нас [их] посадят, — говорит Аленина медсестра, Елена Сергеевна (имя изменено по просьбе героини — ред.). — грузная женщина лет 65-ти, с кулей светлых волос на голове. Она не переставая копошится в карточках и бумагах, отпуская колкие комментарии по каждому поводу.
— Одно вклеишь, другое выдирашь, — ворчит она, оформляя карточки больных.
Рано утром, когда за окном сырость, в кабинете по-больничному уютно и тепло.
После первого похолодания многие доктора ушли на больничный, другие же — в отпуска по графику. Оставшимся приходится принимать людей и за себя, и за других.
Алена обслуживает не только свой участок, но еще и несколько других.
Елена Сергеевна держится с больными строго, но заботливо, как мать.
Первая пациентка, пожилая невысокая женщина с котомкой, приехала за справкой для «лежачего мужа».
— Мне от терапевта надо справку
— Какую?
— Не знай
— И я не знай
Когда справку все-таки выдают и женщина исчезает в больничных коридорах, медсестра комментирует:
— Он у нее еще в молодом возрасте перестал ходить. Ну не ходит и не ходит. Вдруг решили, что надо инвалидность и думают — на тебе сразу, хоп! А у него ни котов [КТ], ни эмэртов [МРТ], мы чо сделам? Ходит, причитает сюда как на работу.
Главное условие программ «Земский доктор» и «Земский фельдшер» — отработать в сельской местности или малом городе пять лет. В случае, если медицинский работник разрывает контракт досрочно, он должен вернуть денежные выплаты пропорционально тому сроку, который не доработал.
В 2024 в программы внесли поправки: теперь, подписав договор, медработник может один раз сменить место работы – перейти в другую медицинскую организацию в сельской местности или в одном из малых городов в пределах одного региона.
«На прививку пойдете? Не, у меня самогонка есть!»
Большинству пациентов, которые приходят узнать результаты анализов, Алена сообщает о повышенном холестерине. Назначает схожее лечение.
— Без статинов мы не справимся, холестерин вдвое выше нормы, критический. Надо пропить таблетки, хорошооооо? — Алена «тянет» окончания вверх, нараспев, и сразу вспоминается, что мы в Поволжье.
— Я два раза в неделю пощуууусь, — так же, «нараспев» откликается пациентка. — А Вы меня пожизненно поставите? Пожизненно не хочу… Судороги в ногах бывают еще.
Врач с медсестрой продолжают молча выписывать лечение — одна заносит в компьютер, другая — в карточку и на рецептурный лист.
— Не очень вы, конечно, меня порадовали. Но ладно, — сдается пациентка.
Убаюкивающий стук клавиш на клавиатуре и щелчки мышки: клац-клац-клац, щелк-щелк-щелк.
— Здравствуйте, красавицы!
— Здравствуйте. Шов [после операции] болит?
— Только когда «пошвыряешься», нагрузку дашь.
— Это замечательно. На прививку пойдете? Хорошую привезли.
— Не, у меня самогонка есть.
Мужчина лет 50-ти просит выписать ему обезболивающие — «желудок не работает» — но при упоминании вакцинации ретируется. Несколько раз за смену приходят пациенты, прикрепленные к другим участкам.
— Закройте мне диспансеризацию.
— Мы не можем, не наш участок.
— Вы думаете мне хочется по вашим кабинетам ходить!
Алена по-доброму ворчит и журит «чужих» больных:
— Как у вас врачи в отпуск уходят, так вас как «раздирает» — ну серьезно?
Первоначально миллион рублей и служебное жилье предлагались каждому молодому врачу в возрасте до 35 лет. Однако эта идея не получила широкого отклика. Помимо врачей начали привлекать медработников среднего звена (фельдшеров, акушерок и медсестер), предлагая им 500 тысяч рублей, увеличив возраст участников до 50 лет. Позднее ограничения по возрасту были полностью сняты.
Постепенно устанавливались и разные суммы выплат в зависимости от места работы — например, для районов Дальнего Востока, Крайнего Севера и регионов Арктической зоны они достигают двух миллионов рублей. В 2025 такие же выплаты установили для участников программ в «новых» регионах (ЛНР, ДНР, Херсонская и Запорожская области).
Медики вправе использовать их по своему усмотрению: на жилье, на обустройство на новом месте жительства, другие цели.
«Вас не мочегонить, вас лечить надо»
«Выпечка сегодня в буфете свежайшая. Круассан — прям «воздух!» — не успевает Елена Сергеевна допить чай, как заходит следующая пациентка.
На этот раз «острая» [в остром состоянии] — женщина лет 55-ти, с короткой стрижкой, полными румяными щеками, в черной брюках и цветастой кофте с рукавом «три четверти» и с огромными распухшими ногами.
— А Вы не скажете, почему я потеть стала? — спрашивает она Алену. — Мокрая как… вот прям хоть выжимай, прям до неузнаваемости.
Алена сразу назначает анализ на гормоны «щитовидки».
— У нас не делают, только за деньги. В платной [клинике] сделаете.
Потом опускает глаза и видит отекшие ноги пациентки.
— Вы чувствуете себя нормально?
— Я чувствую себя очень плохо. Все отекшее, глаза не открываются, ноги как деревянные, не могу встать. Десять дней назад началось. «Мочагонку» попью — все пропадает. Ломют они [ноги], не могу ходить и обувь никаку… Внутри все трясется.
— Они прям «кипяточные», — заключает Алена, ощупывая ноги женщины. — Но это отеки — не сердечные. Скорее всего, у вас лимфостаз [хроническое заболевание, при котором нарушается отток лимфатической жидкости, вызывая отеки]. Вас не мочегонить, вас лечить надо.
Медсестра срочно отправляет женщину на анализы и на прием к хирургу.
— Эт еще ничаво, — уходя, кивает женщина на свои отекшие ноги. — Если день буду ходить — к вечеру вообще вот такеее [показывает руками большой размер] будут.
Елена Сергеевна шепчет ей вслед: «Господи ты боже мой, спаси сохрани».
«Никаких силов»
В разгар рабочего дня второй дежурный терапевт пришла в медицинской маске, кашляя — оформить на больничный. Это значит что Алене придется оставаться во вторую смену, больше работать некому.
— О, как хотите так и работайте! — комментирует Елена Сергеевна. — А я тебе говорила: нет счастья в жизни. Невезуха у нас с тобой полная.
Прямо перед обедом заходит последняя пациентка: седоватая, но моложавая женщина, на вид лет 70-ти, с палочкой.
После короткого диалога с медиками, она понимает: обойти всех необходимых врачей, чтобы успеть лечь на операцию в другом городе к определенной дате, не получится. Плачет. Просит пройти хотя-бы какие-то анализы.
— Анна! [имя изменено — ред.], — по-доброму, чуть ли не ласково «отчитывает» ее Елена Сергеевна. — Ты чо плачешь-то?! Ну сама подумай: ты что будешь «лазить» [по врачам]: сегодня у тебя то просрочилось, завтра это «накрылось».
С горем пополам Анну удается успокоить, поручить узнать, какие анализы нужны точно для госпитализации в другом городе и выбрать новую дату операции.
— О господи, у меня силов никаких нет, — вздыхает вслед Елена Сергеевна. — Третий год ходит.
— Это она после ковида «посыпалась», — соглашается Алена. — А ей всего 68. Молодая.
На сайте районной бюджетной газеты много пишут про профилактику болезней щитовидной железы и что «проверить» ее работу «довольно просто».
УЗИ в районной больнице есть (кроме УЗИ верхних и нижних конечностей; КТ тоже нет), но сдать гормоны «щитовидки» по ОМС нельзя — только в платной клинике.
При этом районную больницу оснащают новым оборудованием, в том числе высокотехнологичным — например, здесь есть маммограф, новый модульный ФАП (фельдшерско-акушерский пункт), цифровые флюорограф и рентген. Есть свой кабинет колоноскопии и ФГДС (фиброгастродуоденоскопия, гастроскоп).
Районные врачи также уверяют, что провели масштабную вакцинацию, после которой у населения выработан «достаточно крепкий коллективный иммунитет» — риск возникновения новой пандемии «практически равен нулю».
«Если не хочется брать кредит»
Алена переехала в N-cк из близлежащего регионального центра по программе «Земский доктор» в 2023 году.
На врача пошла учиться спонтанно: решила, что медицинский — единственный вуз, после которого точно ждет работа по специальности.
Шесть лет училась на врача общей практики (терапевта) платно, потом еще два года в ординатуре бесплатно. Специализация — по кардиологии и функциональной диагностике.
После вуза несколько лет работала терапевтом в городской поликлинике, потом в больнице. Во время пандемии два месяца проработала в ковидном госпитале.
Земским доктором становиться не собиралась.
— Я считала, что это рабство — за полтора миллиона рублей «подъемных», как у нас тут, — объясняет она. — В близлежащих к городу районах платят вообще миллион. Ну правда, ты на пять лет попадаешь на рабский труд. Хотя бы три года было бы.
Поменять свое решение Алену заставили семейные обстоятельства — накопились долги и скоро должен был появиться маленький ребенок. Сейчас растить малыша помогают родные, но — пока без участия отца.
О подробностях Алена не распространяется: говорит, еще не готова «ворошить то говно».
— Когда нужна сумма денег и не хочется брать или не дают кредит, то этот вариант вполне рабочий, — продолжает она. — А этот населенный пункт был ближайший, где давали не миллион, а полтора миллиона. Типа труднодоступный по удаленности от города.
Платят в районе, по словам Алены, больше чем в городе. Тем более, поначалу — когда их, терапевтов, было всего двое, а не восемь.
— У нас есть «путинская» надбавка, 50 тысяч [рублей] — если работаешь в населенном пункте [с населением] до 20 тысяч человек, — объясняет она. — Но ее платят за фактически отработанное время: если ушел в отпуск или на больничный, то не платят.
Сейчас ее зарплата — примерно от 80 до 120 тысяч рублей.
Алена снимает двухкомнатную квартиру за десять тысяч рублей. Минздрав компенсирует только четыре из них. С жильем в N-ске, по ее словам, очень тяжело.
— Тут мало квартир под сдачу. Многие соглашаются на первое что увидят, потому что не факт, что еще будет выбор, — объясняет она.
Сама работа, по словам Алены, тоже отличается от городской.
— Тут все друг друга знают, другой подход к людям, не «быстрей-быстрей» и не «на отвали». С каждым пациентом надо хорошо работать, хорошо разговаривать. Я свой участок знаю, они мне уже почти как семья — знаю, у кого какие дети и внуки. Они к нам [с медсестрой] как домой идут, и мы к ним так же [относимся].
В каком-то смысле работать проще и приятнее: если не дают служебную машину, на вызовы может подвезти пациент, который на своем автомобиле.
Но и ответственность, уверяет Алена, в сельской местности больше, чем в городе.
— Больше погружаешься в пациента, — продолжает она. — Если инфаркт, например, в городе быстро вызываешь «скорую», и ничего делать больше с ним потом не надо. Здесь ты сам созваниваешься с областными больницами, отделениями, договариваешься с врачами о его лечении.
По данным Минздрава, 17 % медработников расторгли договор до истечения пятилетнего срока. Главная причина — отсутствие благоустроенного жилья.
За весь период реализации программы стаж работы в среднем составляет 8,5 лет. Минздрав описал «портрет» участников программ: в основном этой программой пользуются женщины до 40 лет (по мнению чиновников, поэтому у программы «еще есть демографический потенциал»).
«Оставаться тут не советую. Гарантия»
После обеда Алена обычно меняет рабочее место и едет обслуживать на дом «вызовА». Но сегодня работать на участке некому, и она остается принимать пациентов. Вместо себя отправляет стажера: вызовов всего два, и несложных.
— Одна тут у нас — «самая больная», когда вызывает [на дом]. А потом я ее по вайлдберрризам вижу, как она шорохается, — говорит Алена.
Таких пациентов Алена с Еленой Сергеевной давно научились распознавать, к ним и подход другой, без нежностей.
Лишних и «неудобных» гостей из своего кабинета они тоже выпроваживают.
— Еще я вас слушать буду, сколько самогона вы там выпили! Иди отседова! — Елена Сергеевна высылает из кабинета одну из зашедших посплетничать медсестер. После того, как та ушла, добавляет: — Видно деньги получила за без вести пропавшего мужа, и «шурует».
Между собой в кабинете обсуждают и «лексус» больничного начальства, и рост НДС, и банковские ставки, и, конечно, СВО.
— С этими «СВО»-шниками такой «геморрой» пошел, — рассказывает Алена. — Он, оказывается, «контрактник» и умер в апреле, а его е***нула, что он у меня диспансеризацию прошел! Ошиблась — оказалось, однофамилец. А мы ведь даже не можем «заводить» их в компьютер, только [оказывать] экстренную помощь на бумаге.
В конце августа пришла «бумажка» из Минздрава, и всех сотрудников районной больницы N-ска заставили скачать мессенджер Мах.
— Но он следит и снимает каждые 15 минут! — говорит Алена. — А все сидят же на кухне, обсуждают всякое, все мы теперь будем «на мушке». Одна девочка молодая сказала на планерке, что не будет скачивать, потому что боится потери банковских данных. Говорит: «Оплатите мне тогда рабочий телефон». Ей ответили: «А может, тебе еще ночной клуб оплатить?».
На момент публикации, по словам Алены, большинство земских медиков в N-ске скачали Max.
Руководство больницы ведет коммуникацию с сотрудниками только в чате этого мессенджера.
Те медики, которые его не скачали, спрашивают о новостях коллег в Telegram-чате больнице — он пока тоже остается.
— Форелевый фарш на рынке, говорят, вкусный, — задумчиво сообщает Елена Сергеевна Алене, кладя трубку телефона. — Ну не может он стоить 450 рублей?! Одна взяла, но я не доверяю ее вкусам: у нее «все вкусно».
Елена Сергеевна проработала в районной больнице всю жизнь — 48 лет. Ее пенсия всего 17,5 тысяч рублей — как на нее прожить, если придется уволиться, она не знает.
Ее поддерживает бывшая врач-инфекционист, которая забежала перекинуться парой слов.
— Я 36 лет тут проработала, а пенсию не дали [почему, не объясняет — прим.ред.], — говорит она. — Медработникам никаких льгот абсолютно. У учителей хоть, добились — свет бесплатный, отопление [льготы], сусло бесплатно, — перечисляет она и поворачивается к Алене: — Не советую оставаться тут: пенсии хорошей не будет. Гарантия.
Алена пока не решила, хотела бы она прожить всю жизнь в N-ске или нет.
— В принципе, я могу в любой момент уйти, если выплачу остаток неотработанных денег, — рассуждает она.
— Смотаешься скоро, — говорит медсестра, а у нее глаз «наметан». — Чай, знают все, что ты тут не вечно.